【誤解だらけ？】CKDと骨粗鬆症 2 〜ビスホスホネート・デノスマブ〜

先日の記事の続きです。

2021年6月24日【誤解だらけ？？】CKDと骨粗鬆症　〜PTHって使用できるの？〜

昨日は書きながら飽きてしまってすいませんwww

The,気分屋。

CKDと骨粗鬆症の合併は非常に多いのですが、ただなんとなく「VitDが安全そうだから・・・」という理由でVitDを処方している医師もいるように感じます。

ちょっと話が逸れるかもしれませんが、CKDの方にとっては、VitDも高Ca血症を引き起こす一員となり、高Ca血症が腎機能を低下させる一助にもなり得ますから、注意が必要です。

ビスホスホネートはどうよ？

ビスホスホネートは、結論から言うと「あり」です。

以前は、腎機能低下にビスホスホネート製剤は「なし」一択のような雰囲気でした。

実際には、添付文書上は慎重投与になっています。（ボナロン添付文章）

注意

一部のビスホスホネート（エチドロネート・リセドロネート【アクトネル®︎など】）の添付文章は腎不全では禁忌になっているものもあるようです

前回の記事でもお話ししましたがCKDにおいて皮質骨の脆弱性も問題点の一つです。

　皮質骨骨折リスクを低下させる薬剤として『骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015 年版』では、ビスホスホネート薬とデノスマブが挙げられています。

　ビスホスホネートは、いったん血液中に吸収されます。
（余談ですが、この消化管から血液中への移行量の少なさが、またこの薬の難しいところですよね）

その後、一部は骨に沈着、残りは腎臓から尿中に排泄されるため、CKD患者では体内に蓄積することで薬効が増強されると考えられることもあり、慎重投与になっている側面がある（あとは、データ不足）のではないかと思われます。

これまでCKD患者に対するビスホスホネートは、骨代謝回転全体を抑制、つまり骨形成抑制効果もでるため骨吸収・形成の双方が消失した無形成骨を惹起しやすくいのでは？と考えられることもあり、CKD患者への使用は控えられていたようです。

参考文献

Amerling R,et al： Blood Purif 29：293-299, 2010

しかし、近年、CKD患者に対してビスホスホネート使用により、骨量増加、骨折リスクの低下の報告がみられるようになりました。

今回参考にさせてもらった学会誌でも、『骨粗鬆症に伴う骨折危険性が非常に増大していると考えられるCKD症例への投与が正当化された。』とされています。

参考文献

The Journal of Japan Osteoporosis Society Vol.7 No.2 p175- 179 2021: 稲葉雅章

稲葉先生は2018年の骨粗鬆症学会誌でも、同様のテーマについてご記載されておられますが、ビスホスホネートに対してのご意見は変化が見られます。
非常にわかりやすくおすすめの参考文献です。

デノスマブはどうよ？

デノスマブは、一部で骨形成促進作用も囁かれるような薬剤であり、ビスホスホネートのような骨代謝回転全体の低下→無形成骨発生のリスクは低いと考えられています。

ただし、CKD患者では、デノスマブの骨吸収抑制に伴い生じうる、低Ca血症に対する腎臓での調整機能が低下しているため、活性型VitD投与を事前に行うなどの配慮が必要です。

さらに、高PTH状態による骨吸収亢進が長期に生じていると疑われる患者では，デノスマブの投与前に骨代謝回転の抑制・骨石灰化率を高めておくように，一定期間のビスホスホネートやSERMの投与の前処置を行っておいた方がいいようです。

注意

PTHは、間欠的に注射すると骨形成促進しますが、慢性腎不全からの二次性副甲状腺機能亢進症のような持続的高PTH血症では、骨量減少作用になります。

参考文献

Miyaoka D,et al：Osteoporos Int 30：241-249, 2019