【誤解だらけ？？】CKDと骨粗鬆症　〜PTHって使用できるの？〜

骨粗鬆症治療といっても、高齢者を対象とすることが多いためか、腎機能低下を伴っている患者が外来では散見されます。

いつも、「勉強しなおさないとな」と考えながら、なーなーになってましたが、このたび、重たい腰を持ち上げてみました。

そもそも、病態事態を別モノと考えた方がよさそう・・

とりま、エルデカルシトールなら安全だし、これで継続！！ってだけ考えてると、間違いダナ。

そもそも慢性腎臓病(CKD)とは？

慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）とは、『腎臓の障害を示唆する所見が慢性的に（3 カ月以上）持続するもの』です。CKDはステージ分類と、腎機能障害の区分分類があり、よく「G1」、「G2」とかみるのは後者の腎機能障害の区分分類です。

ステージ分類は、整形外科医には難しめwww

参考文献

エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018 – 日本腎臓学会

また、保存期CKD患者と、腎代替療法（透析あるいは腎移植）を行っている患者に大きく分けることが一般的なようです。

慢性腎臓病(CKD)患者の骨代謝状態

CKDは、副甲状腺機能が過剰に亢進状態になることが示唆されています。

そもそも、整形外科医はここが理解できないwww

CKD→腎臓でビタミンDの活性化ができない→腸管からのCa吸収さがる→血中Ca低下→二次性副甲状腺機能亢進症っていうのが流れです。　

これにより、骨吸収促進状態になり、骨の脆弱性が生じます。

eGFR50ml/分未満になるとeGFR低下に伴う副甲状腺ホルモンの直線的な上昇とそれに伴う骨吸収亢進が生じます。

参考文献

Kurajoh M, et al：Osteoporos Int 19：709- 716, 2008
Yamada S,et al： Clin Endocrinol（Oxf） 69：189-196, 2008

PTH過剰状態の特徴として

PTH過剰は皮質骨の菲薄化や多孔化を生じる
海綿骨の多い脊椎や前腕に加え、皮質骨の多い大腿骨近位部の骨折リスクの上昇が生じやすい
PTH過剰による骨代謝異常は女性ホルモンで抑止されるため、閉経後女性CKDでとくに問題になる

です。

参考文献

Kurajoh M, et al：Osteoporos Int 19：709- 716, 2008
Yamada S, et al： Clin Endocrinol（Oxf） 69：189-196, 2008
Yajima A, et al： Nephrol Dial Transplant 22：1645- 1657, 2007
Yajima A, et al ： Kidney Int 74：775-781, 2008
Maeno Y,et al：Calcif Tissue Int 85：310-316, 2009

つまり、CKDをともなう骨粗鬆症が骨折リスクが高いからと言って、PTH製剤一択にするのは間違いということです。

では、次に、PTHを使えるかどうかとい？という視点でお話しします。

CKD関連骨粗鬆症にPTHは使用できるか？

前提として、そもそも奥の骨粗鬆症治療薬はCKD患者を治験段階で除外しているものが多いため、本当にPTH製剤の投与そのものを検討してたものはないという話もあります。つまり、メリットがあるかどうかはわからないということです。

一方、リスクとしては、CKD患者において一過性低血圧の副作用が多く、透析患者においてはテリパラチドによる治療のドロップアウトは非常に多いようです。引用した論文では、これらの点において、CKD患者にPTH製剤を使用するメリットはないという結論でした。

引用文献

The Journal of Japan Osteoporosis Vol.4 No.1 72-74 2018 風間順一郎

また、G3a（軽度から中等度）の腎機能低下の患者でも、少なくともeGFR50ml/分未満では血中PTH上昇が生じることを考慮すると、血液中のiPTHをチェックしてから、PTHを使用した方が良さそうです。

二次性の副甲状腺機能亢進症の方にPTHを使用していたのでは、本末転倒ですので。。