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【復習】非定型大腿骨骨折を、もう一回整理し直したてみた

ちょっと混乱してきたので非定型大腿骨骨折の知識を整理してみます
沼沼沼沼wwww


AFFの定義
外傷なしか、軽微な外力で大腿骨骨幹部に発生する特異的な骨折の総称






AFFの歴史のおさらい

この論文で、歴史をおさらい

AFFの歴史おさらい
  • 2007年に初めて報告される
  • FDAは2011年の調査後に3~5年を超えてBP治療を継続する適応を再評価するよう勧告
  • このとき、同時に「高リスクの患者では薬剤の中止が望ましくない場合もある」と指摘
  • 2014年にASBMRタスクフォースは関連文献を再調査し症例定義を一部訂正。BP使用の相対リスクは2倍から128倍と報告により大きな差があったこと。BP使用の絶対リスクは3.2~50例/10万人年であり、BP使用期間が長くなると(3年以上、中央値は7年)2倍になり、中止すると減少すると考えられたことを報告
  • 米国のAACEのガイドラインでは、骨折のリスクが中程度の患者ではBP治療を開始して4~5年後、高リスクの患者では10年後にドラッグホリデーを提案
  • 英国のNOGGは骨折の既往がなく、ドラッグホリデーを提案するケアパスアルゴリズムを開発し、対象患者には、1.5~3年後にBMDとFRAXを繰り返し評価することを推奨


もう挫折しそう・・・・。

もうちょい頑張れ


これらを踏まえて、BP製剤(ビスホスホネート製剤)の長期有効性とデメリットを再度評価し直してアルゴリズムを作ろうぜっていうのが、「Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research」です。

当時、BP製剤の長期使用(5年以上)に関する研究は「FLEX試験」と「HORIZON試験」のみでした。

FLEXはアレンドロン酸を10年、HORIZONはゾレドロン酸を6年使用した試験です。

それぞれ、5年と3年で薬剤投与を中止(プラセボの投与)したものと、10年、6年まで薬剤投与を継続したもので比較しています。

要約すると、
  • アレンドロン酸10年・ゾレドロン酸6年まで投与した方が、途中で投与をやめるよりも最終的な骨量減少を防ぐことができた
  • アレンドロン酸10年・ゾレドロン酸6年まで投与した方が、途中で投与をやめるよりも椎体骨折を防ぐことができた
  • いずれの薬剤も長期投与が有効なのは、高リスク群だった


これらの結果から、

  • 高リスクの患者では、椎体骨折のリスクを低減するというエビデンスに基づいて、ZOLでは3年以上、ALNでは5年以上のBP治療の継続を検討すべき
  • 低リスクの患者では、長期治療による骨折抑制のエビデンスがないことを考慮して、3〜5年を超えて治療を中止し、モニタリングを行う

としています。

注意
ここに書いている、「高リスク」と「低リスク」を分類して、薬剤の継続の可否を判断しているのが、この論文に記されされているアルゴリズムです。
つまり、高リスクと低リスクを細かく述べる必要はなく、アルゴリズムにのっとって進めればいいのです。
アルゴリズムの中身は、フローチャートシステムとしてこのブログの中にあります(この記事の最後に、リンク先を記載しておきます。)

この論文にあるアルゴリズムについて

この論文では、エビデンスに基づいて話が進んでおり、「BP製剤を10年まで継続して使用することのメリットがデメリットを上回る場合には投与を継続し、そうでないつまり、高リスク以外の人は休薬も考えましょうね」ってのが前提となっています。

なので、すでに10年以上治療継続されている人は対象外になりますし、休薬のことについては述べられていますが薬剤変更についてはアルゴリズム上では触れられていません。

そして、BP経口剤で5年、静注で3年以上で継続の可否の評価をするという、この時期的な部分は、先ほど示した「FLEX試験」と「HORIZON試験」に基づくものです。

アルゴリズムのフローチャートシステムへ

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