お仕事整形外科医です。
大腿骨頸部骨折で有名のは、Garden分類ですが、すこし前からGarden分類の限界が言われています。
分類不能例が存在することや、側面像が分類に含まれていないことなどが挙げられ、主要論文でも、「stableとunstableという分類にしかしまへんデー」と明確に公表しているところがあります。
さて、私が整形外科医になりたての頃は、大腿骨頸部骨折GardenⅠ型(結局Garden使いますww)は、「整復せずにそのまま内固定した方が成績がいい」、「栄養血管の破綻に繋がりうるので、整復はむしろしない方がいい」という意見まであったように記憶しています。
近年は、その概念が大きく変わってきているようなので紹介します。
参考
外反陥入した大腿骨頚部骨折に対し,
非整復法と非観血的整復法(MICRIF 法)による術後筋力の比較
野田ら,骨折 42(4)1218‒1221,2020
野田ら,骨折 42(4)1218‒1221,2020
外反陥入も整復ありきになるのかな・・?
整復の詳細については、参考論文を直接参照ください
ここでは、どうして整復したほうがいいと言われ始めているか?に着目しています。
ここでは、どうして整復したほうがいいと言われ始めているか?に着目しています。
まとめ
- 旧来の整復対する考え方
- むしろ、整復することで期待できること
旧来の外反陥入型の大腿骨頸部骨折に対する整復の考え方
先ほどもお話ししたように、旧来は整復することはむしろ「悪」とされていました。
整復することで、骨折部の不安定化、骨頭への栄養血管の破綻を助長すると考えられていたためです。
しかし、個人的にも外反陥入型のなかに、疼痛が遷延する症例や、比較的合併する転位として多い、後捻症例で歩様や疼痛をともなう可動域制限が残存する症例(特に比較的若年例)に遭遇することがありました。
そのため、これまでの論調としては、むしろ後捻例は骨接合の対象外なのでは?という意見もあったほどです。
整復することのメリット
今回参考にした文献の孫引きになりますが、整復せずに外反変形を残したままでの固定は、
- 骨頭に対する中殿筋のモーメントが低下
- 外転筋力は低下する
- 力学的な問 題により生じた筋力低下は,時間が経過しても持 続する
が、生じるようです。
たしかに、股関節の人工関節でもいわれるように、オフセットが低下すると筋力に問題が生じ、歩容が悪くなります。
外反変形は骨頭中心から中臀筋の付着部である、大腿骨転子部へのオフセット低下を招くため、予想できうる合併症です。(完全に言われてみれば・・・ですが。)
参考文献
大腿骨頸
部骨折に対する
人工骨頭置換術と観血的骨接合 術の術後下肢筋力についての比較検討.
黒田ら 骨折 2017;39(3):637‒640.
人工骨頭置換術と観血的骨接合 術の術後下肢筋力についての比較検討.
黒田ら 骨折 2017;39(3):637‒640.
今回、この記事で参考にした、野田らの文献では、「整復することで、外転筋力低下が防げる」というのが主な結論でした。
これまで行ってこなかった整復をあえて、「する」には、デメリットがないことを証明することも大事ですが、アウトカムとしてのメリットが必要です。
それは、術者が’なんとなくレントゲンがかっこいいから’ではなく、機能面や疼痛の残存面においてどうか?という問題が非常に重要になります。
今回は、その意味でこれから整復を行っていく理由を示してくれる、いい論文でした。
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