【お勉強】外反陥入型の大腿骨頸部骨折を整復して固定するべきか？

お仕事整形外科医です。

大腿骨頸部骨折で有名のは、Garden分類ですが、すこし前からGarden分類の限界が言われています。

分類不能例が存在することや、側面像が分類に含まれていないことなどが挙げられ、主要論文でも、「stableとunstableという分類にしかしまへんデー」と明確に公表しているところがあります。

さて、私が整形外科医になりたての頃は、大腿骨頸部骨折GardenⅠ型（結局Garden使いますww）は、「整復せずにそのまま内固定した方が成績がいい」、「栄養血管の破綻に繋がりうるので、整復はむしろしない方がいい」という意見まであったように記憶しています。

近年は、その概念が大きく変わってきているようなので紹介します。

参考

外反陥入した大腿骨頚部骨折に対し，非整復法と非観血的整復法（MICRIF 法）による術後筋力の比較
野田ら,骨折 42（4）1218‒1221，2020

外反陥入も整復ありきになるのかな・・？

整復の詳細については、参考論文を直接参照ください
ここでは、どうして整復したほうがいいと言われ始めているか？に着目しています。

まとめ

旧来の整復対する考え方
むしろ、整復することで期待できること

旧来の外反陥入型の大腿骨頸部骨折に対する整復の考え方

先ほどもお話ししたように、旧来は整復することはむしろ「悪」とされていました。

整復することで、骨折部の不安定化、骨頭への栄養血管の破綻を助長すると考えられていたためです。

しかし、個人的にも外反陥入型のなかに、疼痛が遷延する症例や、比較的合併する転位として多い、後捻症例で歩様や疼痛をともなう可動域制限が残存する症例（特に比較的若年例）に遭遇することがありました。

そのため、これまでの論調としては、むしろ後捻例は骨接合の対象外なのでは？という意見もあったほどです。

整復することのメリット

今回参考にした文献の孫引きになりますが、整復せずに外反変形を残したままでの固定は、

骨頭に対する中殿筋のモーメントが低下
外転筋力は低下する
力学的な問題により生じた筋力低下は，時間が経過しても持続する

が、生じるようです。

たしかに、股関節の人工関節でもいわれるように、オフセットが低下すると筋力に問題が生じ、歩容が悪くなります。

外反変形は骨頭中心から中臀筋の付着部である、大腿骨転子部へのオフセット低下を招くため、予想できうる合併症です。（完全に言われてみれば・・・ですが。）

参考文献

大腿骨頸部骨折に対する
人工骨頭置換術と観血的骨接合術の術後下肢筋力についての比較検討．
黒田ら骨折 2017；39（3）：637‒640．

今回、この記事で参考にした、野田らの文献では、「整復することで、外転筋力低下が防げる」というのが主な結論でした。

これまで行ってこなかった整復をあえて、「する」には、デメリットがないことを証明することも大事ですが、アウトカムとしてのメリットが必要です。

それは、術者が’なんとなくレントゲンがかっこいいから’ではなく、機能面や疼痛の残存面においてどうか？という問題が非常に重要になります。

今回は、その意味でこれから整復を行っていく理由を示してくれる、いい論文でした。

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